屈光性手术的最新进展

　　 1　角膜屈光性手术

　　以RK、PRK、LASIK为代表的角膜屈 光性手术日益成熟，现在不断改进手术技术和设备，发展新的适应证，临床应用显示出在近视、远 视，散光等方面均有较满意的效果。

　　 1.1　从RK到Mini-RK的发展

　　从1979年前苏联眼科医生Fyodorov发表第一篇现代放射状角膜切开术的成功报告至今，RK的手术器械和技巧已有了很大改进。 其原理是通过角膜的非穿透性放射状切口使其周边组 织 对角膜中央光学区产生张力，从而使角膜中央光学区变平，曲率半径增大，屈光力降低。适用于［1］18～45岁的患 者，-1.5～-8.0D近视更为合适。RK的缺点在于预测性尚不 能十分精确，以及有视力波动，眩光，回退，角膜瘢痕，外伤易致眼球破裂等。现阶段的研 究表明放射状角膜切开术的最佳做法是从中央光学区3mm为中心作4条切口即Mini-RK，但仍 需长期临床观察。

　　 1.2　PRK适应证的扩大

　　由Marshall［2］提出的准分子激光角膜切削术是通过激光切削掉角膜光学区的上皮及前基质层，从而改变角膜前表面曲率，达到降低角膜屈光力的目的。适用于各种类型的近视、单纯近视散光，对于超过-10D的高度近视效果较差。术后并发症有上皮缺损、眩光、类 固醇性青光眼、角膜混浊以及回退现象。Seiler［3］随访193眼术后并发症情况，他将患者分为四组，即低度、中度、高度、与超高度近视组。术后1年矫 正不足大于1D者分别为2.4%，4.7%, 52.5%, 50%；过矫≥1D 者分别为0%,3.5%,3.7% ,25%。 过矫的6眼中有5眼为类固醇性高眼压。术后1年与2年近视回退在高度近视组屈光变化差异有显著 性，术后2年继续回退≥1D者在中度近视组为8.8%，高度近视组为20%，超高度近视组100% 。但总的来说PRK对中度近视安全有效。

　　从理论上讲，PRK不只应用于近视，还可包括对远视、散光的治疗。1993年，Dausch［4 ］首次将PRK用于远视的治疗。经研究发现，PRK只适用于矫正低度和中度的远视。Sener［5］将患者分为低度（+1.75～+4.75D）,高度（+5.00～+9.75D）与无晶状体组(＞ +10 .00D)。随访1年发现低度组66%的患者屈光度在+1.00D 之间，而高度组与无晶状体组100%的 患 者屈光度分别大于+3.00D与+5.00D。Jackson［6］随访低度(+1.00～+4.00D)远视眼 71 只与中度(+4.00～+6.00D)远视眼17只，术后1年89%的低度远视眼和78%的中度远视眼裸眼 视 力在0.5以上。同时，准分子激光散光手术正在逐渐开展。Dausch［7］对24例30只眼 进行18个月随访。远视散光（A）组术前平均等效球镜+4.30D, 散光2.33D; 混合散光(B)组 平均等效球镜0.46D, 散光4.75D。 术后A，B组达预期矫正度的±1.00D 者分别为82.3%和90 .9%：达±0.50D者有64.7%和72.7%。1年后等效球镜的回退量A组为0.70D；B组为0.37D。18 个月后87.5%裸眼视力不变或提高。A组93.3%裸眼视力≥20/40, 26.6%≥20/20；B组81.8%≥ 20/40，36.3%≥20/20。术后角膜雾状混浊及回退等并发症同样存在。Eggink［8］对 41例41 眼近视散光患者行PRK治疗，随访12个月，效果满意。术后平均等效球镜-0 .30±0.90D,散光0.60±0.70D, 裸眼视力0.5 以上者占79%，0.8以上者占71%。A组 （近视>-6.00D,散光> 2.00D）与B组（近视≤-6.00D,散光≤2.00D）之间无明显差异。术后1月内49%的患者视力略 有下降，但术后1年内均可回升。

　　由上述随访结果可以看出PRK治疗远视、散光及混合性散 光的效果令人鼓舞。

　　 1.3　ALK、LASIK 以及H-ALK

　　自动板层角膜成形术（ALK）利用自动 角膜 定型装置，用显微角膜刀切除一定厚度的角膜基质，从而改变了角膜屈光度，经研究证实， 对高度近视疗效确实。

　　准分子激光角膜原位磨镶术（LASIK）是ALK与准分子激光相结 合， 因准分子激光切削术精确度高，故而手术的预见性、稳定性和安全性大大提高，对近视、远 视均有良好的治疗效果。Knorz［9］对62只近视眼行前瞻性研究，术前平均等效球镜 为-14.8D,术后1～2个月平均等效球镜偏高预期屈光度为-1.70D，4～6个月为-1.90D。从术 后1～2个月到4～6个月，平均回退≤0.20D者占47%，≤0.50D者为47%，≤1.0者为63%，≤2. 0D达80%。术后4～6个月角膜地形图稳定。Lian［10］对36只远视眼(+1.00～+6.00D )行LASIK治疗，术后6个月残余度数为+1.00±0.68D,86.1%患者屈光度在0～+1.00D之间，91 .7%患者裸眼视力在0.5以上。Klaus［11］将远视患者分为低度（+1.00～+4.00D）与 高度(+4.25～+8.00D)组，随访1年发现两组屈光度分别为+0.33D和+1.91D，认为在＞+6.00D 的远视患者中欠矫明显，尤其是角膜前曲率半径＞8.00mm者。

　　ALK亦可用于治疗远视（H- ALK），其机理在于将角膜深层切开，后板层因眼内压的推移作用而向前突出，从而改变角 膜屈光状态，用于治疗-5.00D以下的轻中度远视。Kezirian［2］对49例85眼进行了 临床观察，效果较为满意。

　　目前，一种更为安全用途更广的新型激光Nd:YLF激光正在引起 人们的注意，它具有比准分子激光更优越的特点：不损伤角膜上皮和前弹力层而直接在基质 上切削。不形成明显瘢痕混浊，损伤小，操作安全简单，具有广阔的发展前景。

　　 1.4　角膜表面镜片术（Epikeratophakia）

　　自1963年Barraquer行第一例角膜表 面镜片术至今，手术技术不断改进，其适应证也在不断扩大，其优点在于简单、安全、有效 、可逆。方法是去除角膜上皮，并在其表面移植经加工切削成不同屈光度的组织镜片。适 用 于单侧高度近视或双眼屈光参差性近视，对ALK等术后过矫者亦有效。但其缺点也十分突出 ，预测性差，故而应用较少。

　　 1.5　角膜基质内环植入术（ICRS）

　　这是一种将不同厚度的聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）片植入周边角膜基质的2/3深层，以增加 周边厚度，改变角膜前曲率半径的新型手术。动物实验显示耐受性好，初期临床应用表明IC RS具有可逆性、预测性好、无严重并发症。Baī koff［13］对13眼随访1年发现ICRS 对≤-3.50 D近视具有良好的预测性，但对于更高度的近视则有欠矫的倾向。PMMA片上可见白色沉积物 ，其发生率为100%。ICRS作为一种新型手术，其长期疗效尚需进一步研究。

　　 2　晶状体屈光性手术

　　1889年法国医生Fukala首次进行透明晶状体 摘出治疗高度近视，这在尚未发明角膜接触镜的当时具有重要意义，但是受手术条件的限制 ，术后视网膜脱离、继发性青光晶状体眼，机化膜形成以及因此而进行的多次手术严重 影响着手术效果，故而不久之后透明晶状体摘出术就步入了低潮。本世纪60年代以来，眼科 显微手术的开展和普及为眼科疾病的手术治疗带来了新的革命。人工晶状体特别是折叠人工 晶状体植入，小切口超声乳化，无缝线切口等先进技术和设备开辟了晶状体屈光手术的新时 代。

　　 2.1　透明晶状体摘出或联合IOL植入术

　　透明晶状体摘出术是目前屈光 性手术中争议最大的手术之一［14］，其手术步骤与白内障摘除术相同，较为简单， 行之有效［15］。小切口无缝线晶状体手术更有安全可靠，损伤小，切口愈合快，术 后散光小等优点。但透明晶状体摘出术需要比白内障摘除术更高的手术技巧。高度近视眼晶 状体后囊薄而缺乏弹性，术中易发生破裂；且透明晶状体的皮质不易清除干净，术后后囊混 浊的发生率高。高度近视眼眼轴长，球壁薄，摘出晶状体后眼球的稳定性遭到破坏，在一定 程度上增加了视网膜脱离的危险性。这也是该手术最主要的并发症［16］。已有研究 表明透明晶状体摘出术后，有必要植入人工晶体，即使是零度人工晶体也有必要。其目的是 降低术后视网膜脱离的发生率。

　　Fyodorov［17］对94例高度近视眼行透明晶状体摘 出术。72%的病例术后矫正视力≥0.5，术后视网膜脱离的发生率＜2%，效果令人鼓舞。Col in 与Robinet［18］选择-12D以上高度近视52例，术前详查眼底，对有干孔、变性者 行预防性视网膜光凝，术中摘出透明晶状体并植入后房型人工晶体。随访1年未发现视网膜 脱离，并达到预期屈光效果。当然，术后何时最易发生视网膜脱离目前尚无一个统一的答案 ［14～19］，但专家们认为1年之后发生的可能性较大。故而Colin与 Robinet的研究 结果虽令人满意，但其随访时间还是过短了些。Barraquer［19］对165例高度近视随 访10年，发现术后视网膜脱离发生率为7.3%。植入后房型人工晶体眼无一例发生网脱，而未 植入后房型人工晶体且行激光后囊切开者，网脱发生率成倍增加。30岁以下患者的手术风险 是30岁以上者的2.5倍。Schinz与Schutte［20］研究了803例近视眼术后网脱的 发生 率，认为ECCE联合后房型人工晶体植入是防止该并发症的最佳方法。Oscar Gris［21］ 对46例高度近视长期随访，观察到术中后囊破裂，玻璃体脱出是术后发生视网膜脱离的另 一诱因，并提出术后早期发现和治疗网脱是提高网复术成功率和获得良好视力的有效方法。 高度近视术后视网膜复位术的成功率目前已有较多报道。Barraquer［19］
认为达75% ，而Sethi［22］则认为达88%。

　　关于术前是否应行预防性视网膜光凝尚有争议。许多学者［23］认为这是能够减少术后网脱发生率的有效方法。然而有研究［19］ 证实25%以上的视网膜破裂和继发性视网膜脱离发生在外观正常的无变性区。而行激光视 网膜光凝的并发症如黄斑水肿，诱发晶状体混浊及后部视网膜脱离也时有报道。但总的来说 ，定期详查眼底并对变性区进行激光光凝，对降低手