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验光21步
一.眼底镜
验光师的任务为替患者解决屈折异常及指导患者如何正确使用眼睛.如辐辏.调节的过度或不足.并训练使调节与辐辏能达到协调.平滑的运作.因此检查的第一步必须先确定患者的眼睛是否有病变.假如发现或不能确定有病变（Pathology）.则必须推荐给一个资深并且能够彻底.完全检查.诊断及治疗的各专科医生。
根据验光门诊的经验.大约有百分之一的门诊患者有病理性的问题.且需转诊.有此特殊的情况则虽然有病理性的问题.仍然要立即供给眼镜或视力训练.例如糖尿病患者使用 (Insulin) 控制.虽然有典型的病理性的变化.这种状态仍然需要供给眼镜。
因此在特殊情况之下.须有适当的专业性诊断。
第一个眼底镜是〝Babbage〞于1847年发明的.当时只是利用一面镜子将光线反射入患者的瞳孔.然后利用一片中间有一孔的银板来观察眼底。发展至今的眼底镜已包含有〝一，照明系统〞.〝 二，观察系统〞透过一个可旋转的球面镜片盘（用于补偿屈折异常）来观察患者角膜，水晶体，玻璃体及视网膜。
一般验光师使用的为直接眼底镜（Direct Ophthalmoscopy）它可以得到一个直立.实像.放大的影像.在患者眼内反射出来的光线之间加入一个强度的凸透镜（+13.D）.可以观察到一个相反，范围大（Indirect Ophthalmoscopy）.所以其差别为.我们一般使用直接眼底镜.故以下皆以直接眼底镜来讨论。
当患者与检查者皆为正视眼.同时两者皆能完全放松调节.则在不加入任何球面镜片的情况之下.检查者可以很清晰的看见患者眼底.假如一个有 -2.00 D 的患者，检查者为正视眼.双方在完全放松调
节的情况下.则需要有一个 -2.00 D 的辅助镜片.才能清晰的观察患者之眼底.因此理论上可以利用眼底镜来测量患者的屈折异常度数，但有二大因素要考虑.
(1).无法确知检查者与患者是否完全放松调节
(2).正确的屈折异常要测量黄斑部但是当光线照射到此处时.患者会因光线刺激引起缩瞳反应，因此没有足够的时间来〝验光〞。
在实施直接眼底镜检查时，可以把眼睛的光学系统（角膜，水晶体等........）想象为一个简单的放大系统.正视眼的放大倍数为 15X.近视者大于 15X.远视者小于 15X.因此近视患者的观察范围小于远视患者。
直接眼底镜的检查程序：调整患者的座椅高低.使其适合实施检查者实施检查时最舒适的高度.使用并调整头靠让患者安稳的靠着.直到完成检查为止.要求患者看正前方比其眼位稍高一点的视标.检查者以右手持眼底镜.右眼检查患者之右眼.若有上眼睑盖住瞳孔的患者，检查者可以用左手来拉起患者的上眼睑以利观查。
检查患者左眼时则和检查患者右眼相反.以左手持眼底镜.使用左眼来检查患者左眼.检查者于实施眼底镜检查时.应放松自己的调节力.检查者可以把患者的瞳孔想象为一个窗户.而自己是透过窗户观察外面的风景.藉此达到放松调节的目的。
(1)从患者眼前约 50~60 公分处开始.检 查眼睛的介质（角膜，水晶体，玻璃体）。
(2)检查眼球的前段组织。
(3)检查眼球的后段组织。
当患者直视远方视标.眼底镜使用 0.00 D 镜片.检查者距离患者50~60 公分.观察患者眼底的反光.此时若检查者.患者.及眼底镜.瞳孔及观察孔皆在同一直在线.则检查者可以从患者瞳孔见到眼底的红色反光（若眼球视路的介质皆正常）.在这个距离可以很容易的发现眼球的介质是否有混浊.例如白内障.接着调整眼底镜上的补助镜片至 +8.00 D 或 +10.00 D 在患者眼前 10~15 公分检查患者眼球前半部及其附属器官.如眼睑.睫毛.结膜.角膜.前房.虹彩。
当检查完患者眼球前半部组织结构后.慢慢的在不失掉眼底红光反射下.将眼底镜推至患者眼前最近的地方（以不碰到睫毛为原则）.大约 1~2 公分.慢慢的降低辅助镜片的〝＋〞度数.跟随着辅助镜片的减少度数.这时检查者的检查焦点会跟着慢慢的往患者眼球的内部移动.从角膜.前房.水晶体.玻璃体.到网膜.此时若检查者为正视眼及检查者与患者皆未介入调节.则辅助镜片上的度数为患者之屈折异常度数。
当调整辅助镜片使检查者的焦点位于患者网膜上时.可以观察视神经乳头.眼底的血管.各部眼底.最后观察黄斑部份.接着观察眼底的外围部份.为方便到达观察外围眼底.可以要求患者看不同的方向.例如欲观察上方的眼底.可以要求患者往上看.欲观查患者右眼耳侧眼底时.可以要求患者往外侧看....................等。
眼底检查中.若发现瞳孔中的眼底红光反射有暗点.此乃眼球的介质中有一部份有混浊.可以调整辅助镜片的度数来确认其位于何处？凸镜片的度数愈大则位置愈靠近角膜.因为眼球的回旋点位于水晶体稍后方一点.所以也可以利用此现像来判断混浊的位置.此时将眼底镜保持不动.要求患者眼睛向上看若暗点往上移动.则其位于角膜或水晶体上.若不动则位于回旋点附近，若是往下.则是位于玻璃体．
直接眼底镜观查重点：
(1)视神经乳头：(视盘)位于鼻侧的网膜上.直径为约1.5mm. 圆形或稍椭圆形.呈粉红色.正常情况下其边缘锐利.清晰.若模糊不清者.有可能是视乳头水肿.视盘中央偏耳侧有一个颜色较白的生理凹陷称为视杯.视盘和视杯的比例是诊断青光眼的重要指标. 正常时其比例为3：1.青光眼时视杯会变大.
(2)网膜血管：静.动脉直径的比值正常为 3：2 ~ 5：3走向柔曲或直行.不正常者为怒张.蛇行.正常状态下不会有动脉脉动.正常的动脉在眼底镜光下.有一个很亮的反射线。
(3)眼底观查：是否有渗出物.出血.色素沉淀
(4)黄斑部：位于视盘靠耳侧约 3mm 稍下方.此处应无血管分布.观查此部份最佳方式为减低眼底镜亮度至可观察的最小亮度.要求患者直视眼底镜灯光.刚开始患者会因灯光的刺激引起缩瞳反应.但几秒钟之后会再慢慢扩大，此时即可观察.年轻者会有一个点状的反射这便是中心窝之处.年纪较大者.只可见一个颜色较深的区域.而没有点反射.黄斑退化者可见色素增加.形状扭曲。
二. 角膜曲率仪
角膜的弧度.又称为曲率半径.例如以圆规.划一个圆圈。
弧度仪测量出角膜的曲率半径 r .然后依照曲面折射力公式.可以计算出角膜的屈折力（Power）.因此角膜可以使用曲率半径mm.或度数两种来表示，现代的弧度仪设计上皆假设角膜的折射率为1.3375（实际为1.376）。
例：角膜的曲率半径为7.8mm则其屈折力（Power）为
利用此公式也可将度数换算为曲率半径mm。
现今的弧度仪可在仪器的指示板上直接得到度数及弧度.也可由附表查出。
检查程序：
(1)调整接目镜：把弧度仪对正遮盖器，打开开关.将接目镜往〝+〞方向转到最外面.这时仪器里面的十字视标完全模糊.然后慢慢的把接目镜往〝-〞方向调整.直到十字视标变成清晰状态.注：将接目镜调往〝+〞之原因.是如此才能使检查者不会介入调节力。
(2)调整仪器位置：使其下巴.前额稳定的贴住仪器上.同时请患者双手握住手把。
(3)调整眼位.
(4)指示患者.
(5)找到主轴.
(6)找出数值（K-Reading）.
(7)记录：一般先记录水平主经线的度数.再记录垂直经线的度数.典型的记录方式如下：
OD：43.00 at 180o 43.75 at 90 o
OS：44.50 at 180o 42.25 at 90 o
表示右眼于180 o 主经线的屈折力为 43.00 D
表示右眼于90 o 主经线的屈折力为 43.75 D
两主经线上屈折力之差.为患者眼睛的角膜散光度数.度数较少的主经线为〝-〞的散光轴以上例患者角膜散光度数为例.那么他的右眼及左眼散光度为 OD -0.75 X 180 o OS -2.25 X 90 o。
主经线上度数较弱又位于180o 上或±10 o其附近者.称为（With the Rule）或直散光.顺散光.如右眼.（因此其散光轴为180 o或±10 o ）.相反的主经线上的度数较弱又位于90 o 上或±10 o.称为（Against the Rule）或倒散光.逆散光.如左眼.（因此其散光轴为90 o或±10 o）.如果主经线位于 30 o ~60 o. 120 o ~150 o称为斜散光。
使用视网膜镜（Retinoscope）或自觉式验光查出来的称为全散光.因此全散光是由角膜散光和眼内散光组成.眼内散光通常称为生理散光（-0.50X90 o）.有一规则凭经验及实验得到角膜散光和全散光之间的关系.称为 贾哇规则 （Javal‘s Rule).
利用Javal‘s Rule 来预测全散光
(1)当没有角膜散光时.全散光为 -0.50 X 90 O 的倒散光.
(2)当角膜散光为-0.50 X 180 o 的直散光时.直散光几乎是就是0.00 D.
(3)当角膜散光为 -2.00 X180 o 的直散光时.全散光也是-2.00 X180 o.
(4)当角膜散光为 -2.00 X90 o的倒散光时.全散光为-3.00 X90 o.
如果常常使用弧度仪检查.并将之视为例行工作.则角膜全散光可以很快的利用心算计算出来.并且在大部份的案例中和使用视网膜镜的检查相差无几。
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发表于 2016-9-22 19:13:16